Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığından:
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ
1. Amaç, kapsam ve dayanak
1.1. Amaç
1.2. Kapsam
1.2.1 Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Sosyal Sigortalar Kurumunca (SSK) yürütülen kişiler;
1.2.2. Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumunca (Bağ-Kur) yürütülen kişiler;
1.2.3. Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen T.C. Emekli Sandığı Kurumunca yürütülen kişiler,
1.3. Dayanak
2. Sağlık kurum ve kuruluşları
2.1. Sağlık kuruluşları
2.2. Sağlık kurumları
3. Sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat ve işlemler
3.1. Müracaat belgeleri
3.2. Müracaat işlemleri
3.3. İstirahat raporları
4. Tedavi kategorileri ve ilişkili tanımlar
4.1. Yatarak tedaviler
4.2. Ayaktan tedavi
5. Sözleşmesi olmayan sağlık kurum veya kuruluşlarında acil tedavi bedellerinin ödenmesi
6. Katılım payı
6.1. Poliklinik muayene katılım payı
6.2. İlaç katılım payları
6.2.1. İlaç katılım payı alınmayacak haller ve kişiler;
6.2.2. İlaç katılım payı oranları;
6.2.3. İlaç katılım payı tahsili;
6.3. Tıbbi malzeme (protez, ortez, araç ve gereçler) katılım payları
6.3.2. Katılım payı üst sınırı;
7. Yurt dışına tedaviye gönderme
8. Diş Tedavileri
8.1. Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılacak diş tedavileri
8.2. Özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında diş tedavisi
9. Sağlık raporlarının düzenlenmesi
9.1. Uzman hekim raporlarının düzenlenmesi
9.2. Sağlık kurulu raporlarının düzenlenmesi 16
10. Üremeye yardımcı yöntemler (Tüp bebek tedavisi)
10.1. Tüp bebek tedavisi öncesi işlemler
10.1.1. Klasik ovulasyon indüksiyonu
10.1.2. İntra uterin inseminasyon (IUI)
10.2. Tüp bebek tedavisi işlemleri
10.2.1. Tüp bebek tedavisine başlama kriterleri
10.2.2. Tüp bebek tedavisi işlem bedeli ve ödeme esasları
11. Kaplıca tedavileri
12. Reçete ile ilaç kullanım raporu ve ilaç yazım ilkeleri
12.1. Reçete ve ilaç kullanım raporlarının düzenlenmesi
12.1.1. Ayaktan tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi
12.1.2. Yatarak tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi
12.1.3. İlaç kullanım raporlarının düzenlenmesi
12.3. Hasta katılım payından muaf ilaçlar
12.4. Sadece yatan hastalarda kullanımı halinde bedelleri ödenecek ilaçlar
12.5. Ayakta tedavide kullanımı ilaç kullanım raporuna bağlı ilaçlar (EK-2/C)
12.6. Bedeli ödenecek ilaçlar (EK-2/D)
12.7. Bazı özel hastalıklara ve ilaç kullanımına ilişkin düzenlemeler
12.7.1. Altın preparatları, biyolojik ajanlar, leflunomid ve subkutan metotreksat kullanım ilkeleri
12.7.2. Antidepresanlar ve antipsikotiklerin kullanım ilkeleri
12.7.3. Aşı ve serum temini uygulaması
12.7.4. Rasburicase kullanım ilkeleri
12.7.5. Botulismus toksini Tip A
12.7.6. Büyüme hormonu kullanım esasları
12.7.7. Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin kullanım ilkeleri
12.7.8. Enteral ve parenteral beslenme ürünleri verilme ilkeleri
12.7.9. Eritropoietin alfa-beta, darbepoetin, sevelamer, parikalsitol kullanım ilkeleri
12.7.10. Lizozomal hastalıklar için tedavi ilkeleri
12.7.11. Glokom ilaçları
12.7.12. İmmünglobulinlerin kullanım ilkeleri
12.7.13. İnterferon kullanım ilkeleri
12.7.14. Kanser ilaçları verilme ilkeleri
12.7.16. Doğuştan metabolik hastalıklar ile çölyak hastalığı
12.7.17. Osteoporozda ilaç kullanım ilkeleri
12.7.18. Orlistat ve sibutramin etken maddesi içeren ilaçların kullanım ilkeleri
12.7.19. Migrende ilaç kullanım ilkeleri
12.7.20. Palivizumab kullanım ilkeleri
12.7.21. Anagrelid kullanım ilkeleri
12.7.22. Aktive Protein C kullanım ilkeleri
12.7.23. Amfoterisin-B ve kaspofungin ve vorikanozol kullanım ilkeleri
12.7.24. Solunum sistemi hastalıkları ilaçları kullanım ilkeleri
12.7.25. Antiepileptik ilaçların kullanım ilkeleri:
12.7.27. Faktör ve diğer kan ürünlerinin reçete edilme ilkeleri
12.7.28. Lipid düşürücü ilaçların kullanım ilkeleri
12.7.29. Kadın cinsiyet hormonları kullanım ilkeleri
12.7.30. Pulmoner hipertansiyonda ıloprost trometamol (inhaler formu) ve bosentanın kullanım ilkeleri:
12.8. Güvenlik ve endikasyon formu
12.9. Yurtdışından ilaç getirilmesi
12.10. İntravenöz ilaç tedavisi
13. Eczanelerle yapılacak sözleşme
14. İlaçlarda uygulanacak indirim oranları ve eşdeğer ilaç uygulaması
14.1. Uygulanacak indirim oranları
14.2. Eşdeğer ilaç uygulaması
15. Eczanelerden ilaç temini
16. Kan ve kan bileşenlerinin temini ve bedelinin ödenmesi
17. Faktör ve diğer kan ürünlerinin reçete edilmesi ve hemofili hastalarının bildirim zorunluluğu
18. Organ ve doku nakli tedavileri
19. Kurumca bedeli ödenecek bazı tedavi yöntemlerinin usul ve esasları
19.1. ESWL metodu ile yapılacak taş kırdırma tedavileri
19.2. Hiperbarik oksijen tedavisi
19.3. Radyo cerrahi yöntemleri ile tedavi
19.4. Ekstrakorpereal fotoferez tedavisi
19.5. Diyaliz tedavileri
19.5.1. Hemodiyaliz tedavileri
19.5.2.Periton diyalizi
19.5.2.1. Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD)
19.5.2.2. Aletli periton diyalizi (APD)
19.6. İnvaziv kardiyolojik tetkik ve girişimler
19.7. Kardiyovasküler cerrahide ödeme ilkeleri
19.7.1. Risk Faktörleri (EUROSCORE):
20. Tıbbi malzeme temini ve ödeme esasları 57
20.1. Tıbbi malzeme temin esasları
20.2. Tıbbi malzeme ödeme esasları
20.2.1. Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşlarınca temin edilen tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesi
20.2.2. Ayaktan tedavilerde reçete karşılığı hasta tarafından temin edilen tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesi
20.3. Bazı tıbbi malzemelerin temin edilme esasları
20.3.1. Tekerlekli sandalye temini
20.3.2. Motorlu malul arabası verilmesini gerektiren hastalık ve arızalar
20.3.3. Myoelektrik kontrollü kol protezleri
20.3.4. Hasta alt bezi
20.3.5. Kolostomi, ürostomi torbası ve diğer yardımcı malzemeler
20.3.6. Yara bakım ürünleri
20.3.7. Şeker ölçüm çubukları
20.3.8. Mikro infüzyon pompası
20.3.9. Kendinden jelli sonda. 64
20.3.10. İşitme cihazları
20.3.11. Desferal pompası
20.3.12. Gözlük ve lens bedellerinin ödenmesi
20.3.12.1. Gözlük çerçeve ve camları
20.3.12.2. Kontakt lensler
21. Enjektör bedelleri
22. Ambulans bedelleri
23. Trafik kazazedelerine ilişkin uygulamalar
24. Sağlık hizmetlerinin karşılanma yöntemi 67
24.1. Ayaktan tedavilerde sağlık kurum ve kuruluşlarına başvuru başına ödeme
24.1.1. Birinci basamak sağlık kuruluşlarında ödeme
24.1.2. İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında ödeme
24.1.3. Ayakta tedavilerde sağlık kurum ve kuruluşlarında başvuru başına ödeme uygulamasına dahil olmayan işlemler
24.1.3.1. Birinci basamak sağlık kuruluşları
24.1.3.2. İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları
24.2. Yatarak tedavide ödeme
24.2.1. Sağlık kurumları fiyat listesi (EK–8) üzerinden ödeme
24.2.2. Sağlık kurumlarında Paket İşlem Fiyat Listesi (EK–9) uygulama ilkeleri
24.2.2.1. Paket işlem tanımı
24.2.2.2. Paket işlemlerin kapsamı
24.2.2.3. Ameliyat öncesi hazırlık işlemleri
24.2.2.4. Hizmetin iptal olması veya yarım kalması
24.2.2.5. Ameliyat sonrası kontroller ve testler
24.2.2.6. Paket işleme dahil olmayan tıbbi malzemeler
24.2.2.7. Komplikasyonlar ve eşlik eden hastalıklar
24.2.2.8. Birden fazla kesi ve birden fazla ameliyat
24.2.2.9. Üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastanelerinde Tebliğ eki EK–9 Listesinin uygulanması
25. Faturalandırma ve ödeme
25.1. MEDULA sistemi;
25.2. Fatura Düzenlenmesi
25.3. Sağlık kuruluşları için fatura eki belgeler
25.4. Sağlık kurumları için fatura eki belgeler:
25.6. Fatura inceleme ve ödeme işlemleri
26. Tedavi giderlerine ait katma değer vergisi
27. Duyurular
28. Yürürlük
29. Yürütme
Tebliğin amacı; sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumunca (bundan sonra Kurum olarak ifade edilecektir) karşılanan ve kapsam maddesinde tanımlanan kişilerin, sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılan tedavilerine ait ücretler ile tedavi yardımlarının verilmesine ilişkin esas ve usullerin tespit edilmesidir.
1.2. Kapsam
Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (bundan sonra Tebliğ olarak ifade edilecektir) hükümleri;
1.2.1 Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Sosyal Sigortalar Kurumunca (SSK) yürütülen kişiler;
- 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununa göre, iş kazaları ve meslek hastalıkları ile hastalık ve analık sigortası sağlık yardımlardan yararlandırılanlar,
- 2925 Sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanununa göre, iş kazası, meslek hastalığı, hastalık sigortası sağlık yardımlarından yararlandırılanlar,
- 4447 Sayılı İşsizlik Sigortası Kanunu kapsamında işsizlik ödeneği alan ve hastalık ve analık sigortası sağlık yardımlarından yararlandırılan sigortalılar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
ç) 4046 sayılı Özelleştirme Uygulamaları Hakkında Kanun kapsamında iş kaybı tazminatı alan ve hastalık ve analık sigortası sağlık yardımlarından yararlandırılan sigortalılar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
- Diğer ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında yer alan yurtdışı sigortalısı ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
1.2.2. Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumunca (Bağ-Kur) yürütülen kişiler;
1479 sayılı Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu Kanunu ile 2926 sayılı Tarımda Kendi Adına ve Hesabına Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kanunu kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılanlar,
1.2.3. Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen T.C. Emekli Sandığı Kurumunca yürütülen kişiler,
5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanunu kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılanlar,
hakkında uygulanır.
Sigortacılık hizmetlerinden kaynaklanan farklılıklar nedeniyle; sağlık yardımlarından yararlanma şartları, yararlanma süresi, sağlanan sağlık yardımları v.b. uygulamalar, devredilen kurumların sigortacılık mevzuatı hükümleri doğrultusunda yürütülür.
1.3. Dayanak
Bu Tebliğ;
- 5502 Sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu,
- 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu, 2925 Sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanunu, 4046 Sayılı Özelleştirme Uygulamaları Hakkında Kanun, 4447 Sayılı İşsizlik Sigortası Kanununun ilgili hükümleri, Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği, 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun 2167 Sayılı Kanunla Değiştirilen 32 nci Maddesinin (B) Fıkrasında Belirtilen Ağız Protezleri ile İlgili Olarak Yapılacak Yardıma İlişkin Yönetmelik, 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununa Göre Eş ve Çocuklara Temin Edilecek Protez Araç ve Gereçlerine Dair Yönetmelik, 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun 2167 Sayılı Kanunla Değiştirilen 102 inci Maddesinde belirtilen Yol Paraları ile Zaruri Masraf Karşılıklarına İlişkin Yönetmelik, Sosyal Sigorta Sağlık İşlemleri Tüzüğü, 2925 Sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanununun Uygulanmasına Dair Yönetmelik, diğer ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri,
- 1479 sayılı Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu Kanunu, 2926 Tarımda Kendi Adına ve Hesabına Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kanununun ilgili hükümleri, Bağ-Kur Sağlık Sigortası Yardımları Yönetmeliği, Bağ-Kur Sigortalılarının Yurt Dışında Tedavilerine İlişkin Yönetmelik,
ç) 5434 sayılı T.C Emekli Sandığı Kanunu, Emekli ve Malullük Aylığı Bağlanmış Olanlarla Bunların Kanunen Bakmakla Yükümlü Bulundukları Aile Fertleri, Dul ve Yetim Aylığı Alanların Muayene ile Tedavileri Hakkında Yönetmelik,
hükümleri çerçevesinde düzenlenmiştir.
2.1. Sağlık kuruluşları
- Birinci basamak resmi sağlık kuruluşu
Kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimlikleri, sağlık ocağı, verem savaş dispanseri, ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezi, sağlık merkezi ve toplum sağlığı merkezi ile aile hekimliği sözleşmesi yapmış aile hekimleri, 112 acil sağlık hizmeti birimi, üniversitelerin medikososyal birimleri, Türk Silahlı Kuvvetlerinin birinci basamak sağlık üniteleri, birinci basamak resmi sağlık kuruluşları olarak kabul edilir.
b) Birinci basamak özel sağlık kuruluşu
Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan özel poliklinikler, Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan ağız ve diş sağlığı hizmeti veren özel sağlık kuruluşları, birinci basamak özel sağlık kuruluşları olarak kabul edilir.
2.2. Sağlık kurumları
- a) İkinci basamak resmi sağlık kurumu
Eğitim ve araştırma hastanesi olmayan devlet hastaneleri, özel dal hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri, entegre ilçe hastaneleri, Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri, tıp fakültelerinin bulunduğu ilin dışında yer alan uygulama ve araştırma merkezleri (üniversite hastaneleri) ile Türk Silahlı Kuvvetlerinin eğitim ve araştırma hastanesi olmayan hastaneleri, ikinci basamak resmi sağlık kurumları olarak kabul edilir.
- b) İkinci basamak özel sağlık kurumu
- Özel Hastaneler Yönetmeliğine göre ruhsat almış hastaneler ile Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan tıp merkezleri, özel dal merkezleri ikinci basamak özel sağlık kurumları olarak kabul edilir.
-
- c) Üçüncü basamak sağlık kurumu
- Eğitim ve araştırma hastaneleri, özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri, üniversite tıp fakültelerinin bulunduğu ilde kurulu sağlık uygulama ve araştırma merkezleri (üniversite hastaneleri) ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri ve üniversitelerin diş hekimliği fakülteleri, Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı tıp fakültesi hastanesi ile eğitim ve araştırma hastaneleri, üçüncü basamak sağlık kurumları olarak kabul edilir.
3. Sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat ve işlemler
3.1. Müracaat belgeleri
a) 506 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılar,
- İşveren tarafından düzenlenen vizite kâğıdı,
- Kurum tarafından verilen sağlık karnesi,
- T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi,
b) 506 sayılı Kanun kapsamındaki diğer kişiler için
- Kurum tarafından verilen sağlık karnesi,
- T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi,
c) Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum tarafından sağlık hizmeti verilen kişiler,
- Sigorta il/sigorta müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış “Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi”,
- Resmi kimlik belgesi,
ç) 4046 sayılı Kanun kapsamında iş kaybı tazminatı alan kişiler ile bakmakla
yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babaları;
- Türkiye İş Kurumunca verilen İş Kaybı Tazminatı Kimlik Belgesi,
- Kurum tarafından verilen sağlık karnesi,
- T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi,
d) 4447 Sayılı İşsizlik Sigortası Kanunundan işsizlik ödeneği alan sigortalılar ile bunların geçindirmekle yükümlü olduğu kimseler,
- Türkiye İş Kurumunca verilen İşsizlik Ödeneği Kimlik ve Sağlık Belgesi,
- Kurum tarafından verilen sağlık karnesi,
- T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi,
e) 2925 Sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanun kapsamındaki sigortalılar ile eş ve çocukları,
- Kurum tarafından verilen sağlık karnesi,
- T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi,
f) 1479 sayılı ve 2926 sayılı Kanun kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılanlar,
g) 5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanunu kapsamında tedavi giderleri karşılanan kişiler,
- Kurum tarafından verilen sağlık karnesi,
- T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi.
MEDULA sistemine dahil olan veya olmayan sağlık kurum ve kuruluşları, aşağıda sayılan istisnalar dışında fatura ekinde müracaat belgesi veya fotokopisini Kuruma göndermeyecektir.
- 90 gün prim ödeme gün sayısı olmaması nedeniyle MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık onayı verilemeyen ancak, geçirdikleri iş kazası nedeniyle 90 gün prim ödeme gün sayısı şartına bağlı olmaksızın sağlık yardımları Kurumca karşılanan 506 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılara verilen sağlık hizmetlerine yönelik düzenlenecek fatura ekinde, iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kağıdı,
- Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum tarafından sağlık hizmeti verilen kişiler MEDULA sistemine dahil edilmediğinden, bu kişilere verilecek sağlık hizmetlerine yönelik düzenlenen fatura ekinde, sigorta il/sigorta müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi,
gönderilecektir.
3.2. Müracaat işlemleri
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişiler, Kurum ile sözleşmesi bulunan birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşlarına doğrudan veya sevk edilmek suretiyle müracaat edebilirler.
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan ve yol/zaruri giderleri Kurumca karşılanan kişilere söz konusu giderlerin ödenebilmesi için, müracaat edilen Kurumla sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşlarınca tedavinin yapılamaması ve sevkin tıbben zorunlu görülmesi halinde tedavinin sağlanabildiği en yakın sözleşmeli sağlık kurumuna sevk edilmeleri gerekmektedir.
Kurum ile sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin müracaatlarını ayrım yapmaksızın kabul etmek zorundadır.
Kurumla sözleşmeli birinci basamak resmi sağlık kuruluşlarınca, Tebliğin 3.1 inci maddesinde sayılan müracaat belgelerinden biri vasıtasıyla müstahaklık sorgulaması yapılacaktır.
Kurumla sözleşmeli birinci basamak özel sağlık kuruluşları, ikinci ve üçüncü basamak resmi ve özel sağlık kurumları ile MEDULA sisteminin uygulandığı birinci basamak resmi sağlık kuruluşlarınca, kapsam maddesinde tanımlanan kişilerin sağlık yardımlarından yararlanma haklarının olup olmadığının tespiti için müracaatlarda, Tebliğin 3.1 inci maddesinde sayılan müracaat belgelerinden biri vasıtasıyla, Kurum bilgi işlem kayıtlarından (MEDULA) elektronik ortamda sorgulama yapılarak hasta takip numarası alınması zorunludur. Elektronik ortamda müstahaklık sorgulamasının yapılamaması halinde gerekli işlemler yürütülerek bu kişilerin tedavilerine ilişkin faturalar, müstahaklık sorgulaması yapılıp hasta takip numarası alındıktan sonra düzenlenir ve faturaların bedeli Tebliğ ve eki listelerde yer alan usul, esas ve fiyatlar dahilinde Kurumca karşılanır. MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık sorgulaması yapılıp hasta takip numarası alınması zorunluluğu, Tebliğ yürürlük tarihinden itibaren 30 gün sonra uygulamaya konulur. Bu süre içerisinde MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık sorgulaması yapılabileceği gibi mevcut müstahaklık sorgulama uygulamasına da devam edilebilir.
Sağlık yardımlarından yararlanmaya müstahak olmayanlara verilen sağlık hizmetlerinin bedelleri Kurumca karşılanmaz. Ancak, Kurum bilgi işlem sisteminden kaynaklanan ve Kurumca kabul edilen bir nedenle elektronik ortamda sorgulamanın yapılamaması ve daha sonra yapılan sorgulama sonucu bu kişilerin müstahak olmadığının tespit edilmesi halinde, tedaviye ait fatura bedeli ilgili sağlık kurum veya kuruluşuna ödenerek gerekli yasal işlemler Kurumca yürütülür.
Ancak;
- 506 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılardan 90 gün prim ödeme gün sayısı olmaması nedeniyle MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık onayı alınamayan kişilere, iş kazası nedeni ile verilecek sağlık hizmetleri için iş kazası bölümü doldurulmuş vizite kağıdı ile,
- Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında sağlık yardımı sağlanan ancak MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık sorgulaması yapılamayan kişilere verilecek sağlık hizmetleri için sigorta il/sigorta müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi ile,
gerekli işlemler yürütülür.
506 Sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılar, sağlık kurum ve kuruluşlarına, işveren tarafından düzenlenen vizite kâğıdı ile müracaat edeceklerdir.
Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, müracaat eden Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişileri, sadece tetkik ve/veya tahlil için başka bir sağlık kurum veya kuruluşuna sevk edemezler. Bu hüküm, Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşları için, Tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 120 gün sonra uygulamaya konulur. Bu süre içerisinde, Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurumlarınca, Tebliğ eki “Tomografi, MR, vb. İleri Tetkik İşlemleri Sevk Formu” (EK-1/D) eksiksiz olarak düzenlenerek sevk işlemi yapılabilecektir. Kurum ile halen tetkik/tahlil sözleşmeleri bulunan merkezlerin bu sözleşmeleri, Tebliğin yürürlük tarihinden 120 gün sonra fesih edilecektir.
Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, bünyelerinde yapılamayan tetkik ve tahlilleri hizmet alınması yoluyla başka sağlık kurum veya kuruluşlarından alabilirler. Bu şekilde hizmet alınan sağlık kurum ve kuruluşlarının listesi, hizmeti alan sağlık kurum ve kuruluşunca Kuruma bildirilir. Hizmet alımı yoluyla sağlanan ve Kuruma fatura edilebilir tetkik ve tahlil bedelleri, sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları bünyesinde üretilen hizmetlerden ayrımı yapılmaksızın, Tebliğ esasları doğrultusunda ödenir. Sağlık kurum ve kuruluşlarınca, hizmet alımına ilişkin bilgi ve belgeler istenildiğinde Kuruma ibraz edilecektir.
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin, acil haller dışında Kurum ile sözleşmesi olmayan sağlık kurum ve kuruluşlarından aldıkları sağlık hizmet bedelleri Kurumca karşılanmaz.
3.3. İstirahat raporları
506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununa tabi çalışan sigortalılar için, Kurumla sözleşmeli/anlaşmalı sağlık kurum ve kuruluşu hekimlerince, hastanın muayenesi sonucu gerekiyorsa Kurum mevzuatı çerçevesinde istirahat belgesi düzenlenebilir. Ayaktan müracaat eden sigortalılara istirahat raporu verilmesi gereken hallerde, tek hekim tarafından bir defada en çok 10 gün istirahat verilebilir ve bir defa tekrarlanabilir. 20 günden fazla istirahat verilmesi gerekiyorsa sağlık kurulunca rapor verilir. Sağlık kurulunun ilk vereceği istirahat süresi, sigortalının tedavi altına alındığı tarihten başlamak üzere 6 ayı geçemez. Ancak tedaviye devam edilmesi halinde “malullük halinin önlenebileceği veya önemli oranda azalacağı” sağlık kurulu raporu ile tespit edilirse bu süre uzatılır.
Söz konusu istirahatın 10 güne kadar olan kısmı ile ikinci 10 güne kadar olan kısmı Tebliğ eki yeniden düzenlenen “İş Göremezlik Belgesi” (EK-11/B) açıklama bölümünde belirtilen esaslara göre düzenlenir ve onaylanır.
Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları hekimlerince yapılan muayeneleri sonucu istirahatlı bırakılmalarına gerek görülmeyen veya ayakta 20 günü aşmayan müddetle tedavileri sağlanıp da iş görebilecek duruma gelen sigortalılar için müdavi hekimlerce, işyerlerine ibraz etmeleri ve iş göremezlik ödeneğinin ödenebilmesi bakımından Tebliğ eki “Çalışabilir Kâğıdı” (EK-11/A) düzenlenecektir.
İstirahat, sağlık kurulu raporu ile verilmişse sigortalının çalışıp, çalışamayacağı veya kontrol muayenesi yapılıp, yapılmayacağı hususu sağlık kurulu raporunda belirtilecektir. Söz konusu çalışabilir kâğıtları, protokol numarası ve tarihi kaydedilerek sigortalılara verilecektir.
Sağlık kurum ve kuruluşlarınca, geçici iş göremezlik belgesinin üçüncü (son) nüshası, vizite kâğıdına bağlı olarak bir liste ekinde yazı ile vizite kâğıdında belirtilen işyeri sicil numarasının il-ilçe kodu ile işyerinin adresi göz önünde bulundurularak, bağlı bulunduğu ilgili devredilen SSK sigorta il/ sigorta müdürlüklerine gönderilmesi gerekmektedir.
Yurtdışı sigortalıları için yukarıda belirtilen esaslar çerçevesinde düzenlenen istirahat raporlarının bir sureti sigortalıya verilecek, bir sureti ise devredilen SSK sigorta il/sigorta müdürlüğüne yazı ekinde gönderilecektir.
4. Tedavi kategorileri ve ilişkili tanımlar
4.1. Yatarak tedaviler
4.1.1. Sağlık kurumlarında yatış ve taburcu işlemi yapılarak uygulanan tedaviler, yatarak tedavi olarak değerlendirilir.
4.1.2. Aşağıda belirtilen ve sağlık kurumlarında yatış ve taburcu işlemi yapılmadan, 24 saatlik zaman dilimi içinde yapılan tedaviler, günübirlik tedavi olarak değerlendirilir.
Günübirlik tedavi kapsamındaki işlemler;
- Kemoterapi tedavisi,
- Radyoterapi tedavisi (radyoterapi tedavi planlaması hariç),
- Genel anestezi, bölgesel anestezi, intravenöz veya inhalasyon ile sedasyon gerçekleştirilen tanısal veya cerrahi tüm işlemler,
- ç) Diyaliz tedavileri,
- İntravenöz ilaç infüzyon uygulaması.
4.2. Ayaktan tedavi
4.1 inci maddede açıklanan durumlar dışında kalan ve hastaların sağlık kurum ve kuruluşlarında veya bulunduğu yerde yatırılmaksızın sağlık hizmetlerinin sağlanması, ayaktan tedavi olarak kabul edilir.
5. Sözleşmesi olmayan sağlık kurum veya kuruluşlarında acil tedavi bedellerinin ödenmesi
Acil haller; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda, olayın meydana gelmesini takip eden 24 saat içinde en yakın sağlık kurum veya kuruluşuna başvurulmasını gerektiren ve ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığında hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır.
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan hastaların, sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşuna acil haller nedeniyle müracaatı sonucu oluşan giderler, acil tıbbi müdahale yapılmasını zorunlu kılan durumun, müdahaleyi yapan hekim tarafından imzalanmış bir belge ile belgelendirilmesi şartıyla Kurumca karşılanır.
Sözleşmesiz sağlık kurum ve kuruluşlarınca, acil tedavilere ilişkin bilgilerin tıbbi açıdan kaydedilmesi ve Kurumca gerek görüldüğünde ibraz edilmesi zorunludur.
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılanların acil hal nedeniyle başvurdukları sözleşmesiz sağlık kurum ve kuruluşlarındaki tedavilerine ait giderler hasta tarafından karşılanacak olup, verilen hizmetlerin Tebliğ eki “Paket İşlem Fiyat Listesi”nde (EK–9) yer alması durumunda bu liste fiyatları, yer almıyorsa Tebliğ eki “Sağlık Kurumları Fiyat Listesi” (EK–8) esas alınarak ödenir.
6.1. Poliklinik muayene katılım payı
Poliklinik muayene katılım payı;
- 506 sayılı Kanun kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılan sigortalının eşi, çocukları, ana ve babası, Kurumdan gelir ve aylık almakta olanlar ve aile bireyleri ile sigortalı iken sigortalılık niteliğini yitiren sigortalı ile eşi, geçindirmekle yükümlü oldukları çocukları, ana ve babalarının sağlık kurum ve kuruluşlarındaki ayaktan tedavilerinde, memur maaş katsayısının 20 gösterge katsayısı ile çarpımı sonucu bulunacak tutar, (01/07/2007 tarihine kadar 94 YKr, 01/07/2007 tarihinden sonra 95 YKr),
- 1479 sayılı ve 2926 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılar ile eş ve bakmakla yükümlü oldukları çocukları, ana ve babalarının, sağlık kurum ve kuruluşlarındaki ayaktan tedavilerinde, Tebliğ eki EK–8 Listesinde yer alan poliklinik muayene ücreti bedelinin %20’si,
- 1479 sayılı ve 2926 sayılı Kanun kapsamında Kurumdan aylık alanlar ile eş ve bakmakla yükümlü oldukları çocukları, ana ve babalarının, sağlık kurum ve kuruluşlarındaki ayaktan tedavilerinde, Tebliğ eki EK–8 Listesinde yer alan poliklinik muayene ücreti bedelinin %10’u,
olarak uygulanır.
ç) 5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanunu kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerden poliklinik muayene katılım payı tahsil edilmez.
Poliklinik muayene katılım payı tahsil edilecek kişilerden;
- Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu eş, çocuk, ana ve babaları için gelir ve aylıklarından,
- Diğer kişiler için ise reçete ile ilaç temini için başvurulan Kurumla sözleşme yapmış serbest eczaneler tarafından,
tahsil edilir.
Sağlık kurum ve kuruluşlarında muayene sonucunda reçete düzenlenmemesi veya düzenlenen reçete muhteviyatının sözleşmeli eczanelerden alınmaması hallerinde, bu muayenelere ilişkin poliklinik muayene katılım payları, sözleşmeli eczanelere ilk müracaatta toplu olarak tahsil edilir.
Poliklinik muayene katılım payı tahsil edilecek kişilerden, “Ayaktan Tedavilerde Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Başvuru Başına Ödeme” uygulamasında da yukarıda belirtilen tutarlardaki poliklinik muayene katılım payları aynı usulle tahsil edilir.
6.2. İlaç katılım payları
6.2.1. İlaç katılım payı alınmayacak haller ve kişiler;
- Yatarak tedavilerde kullanılan ilaçlardan,
- İlaç kullanım raporu ile belgelendirilmesi koşuluyla, Tebliğ eki “Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesi” nde (EK–2) yer alan ilaçlardan,
- Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Sosyal Sigortalar Kurumunca yürütülen 506 ve 2925 sayılı Kanunlara tabi sigortalılara iş kazası ve meslek hastalığı nedeniyle kullanılacak ilaçlar ile 506 ve 4046 sayılı Kanunlar gereği analık sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin analık hali nedeniyle kullanılacak ilaçlardan,
- Sağlık yardımları, devredilen Kurumlarca karşılanan 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun kapsamındaki kişiler ile bunların eşleri ve dul eşlerine kullanılacak ilaçlardan,
katılım payı alınmayacaktır.
6.2.2. İlaç katılım payı oranları;
Kapsam maddesinde yer alan ve ilaç katılım payı alınması gereken kişilerden;
- Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babaları için %10,
- Diğer kişiler için %20,
oranında ilaç katılım payı tahsil edilir.
6.2.3. İlaç katılım payı tahsili;
İlaç katılım payları;
- Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu eş, çocuk, ana ve babaları için gelir ve aylıklarından, (İlaç katılım payı miktarının gelir ve aylıktan fazla olması durumunda Kurumla sözleşme yapmış serbest eczane tarafından kişiden tahsil edilir.)
- Kapsamdaki diğer kişiler için ise Kurumla sözleşme yapmış serbest eczaneler tarafından kişiden,
tahsil edilir.
6.3. Tıbbi malzeme (protez, ortez, araç ve gereçler) katılım payları
Devredilen kurumların mevzuatı gereği katılım payı alınması gereken tıbbi malzemelerden alınacak katılım payı oranları ile ilgili olarak;
6.3.1. Katılım payı oranları;
- Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları eş, çocuklar için kullanılması gerekli görülen tıbbi malzemeler için %10,
- Kapsamdaki diğer kişilerin tedavilerinde gerekli görülen tıbbi malzemeler için %20.
6.3.2. Katılım payı üst sınırı;
Her bir müracaatta alınacak katılım payı;
1) Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri devredilen SSK tarafından yürütülen kişilerden;
- Sigortalılar, çocukları ve eşleri için, sanayi kesiminde çalışan on altı yaşından büyük işçilere uygulanan aylık asgari ücretin bir buçuk katından,
- Sürekli iş göremezlik geliri, malûllük ve yaşlılık aylığı alanlar ile eş, çocukları ve Kurumdan hak sahibi olarak gelir ve aylık almakta olan eş ve çocukları için, sanayi kesiminde çalışan on altı yaşından büyük işçilere uygulanan aylık asgari ücretten,
fazla olamaz.
2) Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri devredilen Bağ-Kur tarafından yürütülen kişilerden;
- Sigortalılar için birinci gelir basamağının bir buçuk katını,
- Aylık alanlar için birinci gelir basamağının % 65 ini,
geçemez.
3) 5434 sayılı Kanun kapsamında Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişiler için,
- 5434 sayılı Kanunun EK-19 uncu maddesindeki aylıklardan fazla olamaz.
Sağlık kurumlarınca temin edilen tıbbi malzemelere ait katılım payları, devredilen kurumların mevzuatı gereği katılım payı tahsil edilmesi gereken kişilerden ilgili sağlık kurumlarınca tahsil edilir.
7. Yurt dışına tedaviye gönderme
Yurt içinde tedavisinin mümkün olmadığı anlaşılan hastalıklarının tedavisi için, yurt dışına tedaviye gönderilmesi gereken ve söz konusu giderleri mevzuat gereği Kurumca karşılanan kişilerin;
- Yurtdışındaki sağlık tesislerine gönderilebilmeleri için (doku ve organ nakli hariç); Sağlık Bakanlığınca yetkili kılınan ve “Yurtdışında Tedavi Amacıyla Sağlık Kurulu Raporu Vermeye Yetkili Resmi Sağlık Kurumları Listesi”nde (EK–1) belirtilen hastanelerin sağlık kurullarınca,
- Yurtdışında doku ve organ nakli tedavileri için; Sağlık Bakanlığınca yetkili kılınan ve “Yurtdışında Doku ve Organ Nakli Amacıyla Sağlık Kurulu Raporu Vermeye Yetkili Resmi Sağlık Kurumlar Listesi”nde (EK–1/C) belirtilen hastanelerin sağlık kurullarınca,
“Sosyal Güvenlik Kurumunca Sağlık Yardımlarından Yararlandırılanların Yurtdışına Tedaviye Gönderilmelerine İlişkin Sağlık Kurulu Raporu” (EK–1/B) formatına uygun olarak sağlık kurulu raporu düzenlenmesi ve düzenlenen raporların ilgili dallarda eğitim hastaneleri ile işbirliği yapmak kaydıyla, Sağlık Bakanlığı Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesince teyit edildikten sonra Sağlık Bakanlığınca onaylanması gerekmektedir. Onay sonrasındaki işlemler devredilen kurumların mevzuat hükümleri doğrultusunda sürdürülür.
Yurt dışı tedavileri için sağlık kurulu raporu düzenlenmesi amacıyla oluşturulacak resmi sağlık kurullarına; en az biri ilgili dal uzman hekimi olmak kaydıyla, üniversite hastanelerinde 5 öğretim üyesi, eğitim ve araştırma hastanelerinde 5 klinik şefi veya şef yardımcısı, Tebliğ eki EK–1 Listesinde yer alan diğer hastanelerde ise 5 uzman hekim bulunması zorunludur.
Yurt dışı tedavilerine ilişkin raporların Sağlık Bakanlığınca onaylanmasından itibaren 3 ay içinde yurt dışına çıkmak üzere işlem yapılmayan raporların yenilenmesi gerekir.
Yurt içinde mümkün olmayan organ nakli işlemleri yurt dışında uzun bekleme sürelerini gerektirdiğinden, hastaların yurt dışındaki ilk tetkiklerinin tamamlanmasını müteakip uygun organ teminine kadar geçecek süredeki tetkik ve tedavileri yurt içinde yapılacaktır. Uygun organ temini üzerine hasta, yeni bir sağlık kurulu raporuna ihtiyaç duyulmadan nakil işlemi için yurt dışına gönderilecektir. Bu konudaki gerekli koordinasyon işlemi, Kurum tarafından yürütülecektir.
Acil müdahaleyi gerektiren durumlar ve hastalığın komplikasyonuna bağlı olarak gelişen durumlar hariç yurt dışına tedaviye gönderilenlerin, raporlarında belirtilmeyen hastalıklara ait tedavi giderleri ödenmez. Sağlık kurulu raporunda belirtilen hastalığın komplikasyonuna bağlı olarak yapılan tedaviler, hastanenin raporuna göre ödenir.
Yurt dışındaki tedavi süresi, altı ayı geçmemek kaydı ile yetkili hastanece düzenlenen sağlık kurulu raporunda belirtilir. Ancak bu süre yurt dışında tedaviyi yapan sağlık kuruluşunun önerisi ve bu önerinin raporu düzenleyen hastane sağlık kurulunca uygun bulunması halinde altı ayı geçmeyen dönemler halinde en çok iki yıla kadar uzatılabilir.
Her bir yurt dışı tedavisi sonrasında, Tebliğ eki “Yurt Dışı Tedavisi İçin Hasta İzleme Çizelgesi” (EK-1/A) Kurumca doldurularak Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığına bildirilecektir.
8. Diş Tedavileri
8.1. Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılacak diş tedavileri
Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılan diş tedavi bedellerinin ödenmesinde Tebliğ eki “Diş Tedavileri Fiyat Listesi” (EK–7) ücretleri uygulanacaktır.
Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurumunda kurulan diş protez ünitesindeki tedavi sırasında yapılamadığının belgelendirilmesi ve tedaviyi yapan sağlık kurumunun faturasında yer almaması şartıyla, sözleşmeli resmi sağlık kurumlarından, ilgili mevzuat hükümlerine dayanılarak başhekimliklerce, üniversitelerde ise dekanlıklarca organize edilerek yaptırılan akrilik veya seramik veneer kron, hassas tutuculu kron, implant üstü kron v.b. metal destekli tek parça kron ve tek parça döküm kron için (malzeme dahil) 11 YTL, alt-üst çene iskelet dökümü için (malzeme dahil) 43 YTL döküm işçilik ücreti hastaya ödenir. Bu işlemlerin serbest diş hekimliklerinde yaptırılması halinde, ayrıca döküm işçilik ücreti ödenmeyecektir.
Diş tedavileri sırasında; altın, platin, paladyum+platin, irrudyum+platin, iropal gibi kıymetli madenler ile argenco 23, bego gold EWL ve polliag-M gibi bileşiminde kıymetli maden bulunan maddeler kullanılması zorunlu olsa dahi, bedelleri ödenmeyecektir.
Kemik içi dental implantların bedelleri ödenmez. Ancak, maksillofasiyal travma ve tümörler sonucu aşırı kemik kaybı olan yada damak yarığı gibi deformiteleri olan hastalar ile rutin tedavilerle başarılı olunamayan rezorbe alt-üst çene vakalarında (en az 2 en fazla 4 implant ile sınırlı kalmak koşuluyla) klasik protez ile çözülemeyen ve implant tedavisinin zorunlu olduğunun üniversite diş hekimliği fakültelerinden cerrahi, protez ve periodontoloji anabilim dallarından en az birer öğretim üyesinin katılımıyla oluşacak sağlık kurulu tarafından karara bağlanması ve kaç ünite yapılacağının sağlık kurulu raporunda belirtilmesi şartıyla Tebliğ eki EK–7 Listesindeki tedavi bedeli ile implant malzemesi bedeli olarak (her ünite için) 90 YTL ödenir.
8.2. Özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında diş tedavisi
Özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarındaki diş ünitelerinde yapılan tedavi giderlerinin ödenebilmesi için, Tebliğin bu bölümünde belirtilen sevk usul ve esaslarına uyulması zorunludur.
Diş tedavisi amacıyla Tebliğin bu bölümünde belirtilen istisnalar hariç olmak üzere, özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarına doğrudan yapılan başvurularda tedavi gideri ödenmez.
Müracaat edilen sözleşmeli resmi sağlık kurum veya kuruluşunca kron ve protez tedavisine 90 gün, dolgu tedavisine 30 gün, diğer diş tedavilerine de 45 gün içinde başlanamayacağının belirtilmesi ve kapsamda yer alan kişilerce talep edilmesi halinde serbest diş hekimliklerine, Kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum veya kuruluşlarına, özel sağlık kurum veya kuruluşlarına sevkleri yapılabilecektir. Bu durumda, sevki yapan diş hekimi tarafından, yapılması gereken tedavinin ayrıntılı olarak belirtilmesi ve sonrasında da sevki yapan sözleşmeli resmi kurum veya kuruluştaki diş hekimlerince tedavinin yapıldığının onaylanması gerekmektedir.
Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşu bünyesinde diş hekimi bulunmayan ilçelerde, serbest diş hekimi bulunması halinde resmi sağlık kurumu başhekimi tarafından serbest diş hekimliklerine veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarına sevk yapılabilecektir. Bu şekilde sağlanan tedavilerde, serbest meslek makbuzunda/faturada belirtilen tedavinin usulüne uygun yapıldığının ilçenin bağlı olduğu bölge diş hekimleri odasının temsilcisi tarafından onaylanması gerekmektedir. Serbest diş hekiminin veya özel sağlık kurum ve kuruluşlarda tedaviyi yapan diş hekiminin oda temsilcisi olması halinde onaylama işlemi en yakın yerdeki oda temsilcisi tarafından yapılacaktır.
%40 ve üzerinde özürlü kişiler, diş tedavileri için özürlülük durumunu belgelendirmek suretiyle, tüm sağlık kurum ve kuruluşlarına veya serbest diş hekimliklerine doğrudan başvurabilirler.
Başta zihinsel özürlü olmak üzere iletişim kurulamayan veya algılama güçlüğü yaşanan özürlü kişilerin diş tedavileri lokal anestezi altında gerçekleştirilemiyorsa ve genel anestezi altında müdahale gerekliliği söz konusu ise tedavinin, anesteziyoloji ve reanimasyon uzman hekiminin sorumluluğunda genel anestezi altında cerrahi müdahale uygulanabilen, asgari tıbbi malzeme ve ilaçların bulunduğu genel anestezi ile müdahale birimi olan sağlık kurumlarında yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir. “Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” hükümlerine uygun olarak düzenlenmiş raporun onaylı bir örneği düzenlenecek faturaya eklenecektir.
5–15 yaş grubundaki çocukların, yer tutucu ve ortodontik tedavileri ile 6 ve 12 yaş (1 inci ve 2 nci daimi büyük azı) dişlerinin tedavileri (münhasıran kanal, dolgular) için, sözleşmeli resmi sağlık kurum veya kuruluşundan, bu maddenin üçüncü fıkrasında belirtilen süre şartı aranmaksızın sevk edilmesi halinde serbest diş hekimliklerine, sözleşmesiz resmi sağlık kurum veya kuruluşlarına veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarına başvurulabilir. Bu durumda, sevki yapan diş hekimi tarafından, yapılması gereken tedavinin ayrıntılı olarak belirtilmesi ve sonrasında da sevki yapan sözleşmeli resmi kurum veya kuruluştaki diş hekimlerince tedavinin yapıldığının onaylanması gerekmektedir.
Serbest diş hekimlikleri, Kurumla sözleşmesiz resmi sağlık kurum veya kuruluşları veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarındaki teşhis, tedavi veya proteze ilişkin bedellerin ödenmesinde, Tebliğ eki EK–7 Listesinde yer alan fiyatlar esas alınır.
Serbest diş hekimliklerinde veya Kurumla sözleşmesi olmayan sağlık kurum ve kuruluşlarında yaptırılan kron ve proteze ilişkin bedeller, her bir kron için 40 YTL olmak üzere;
1- Tek çenede kronlar ile protezin (seramik kron ve protez dahil) birlikte veya ayrı ayrı yaptırılması halinde toplam olarak 150 YTL’ yi,
2- Alt-Üst çenede kronlar ile protezin (seramik kron ve protez dahil) birlikte veya ayrı ayrı yaptırılması halinde toplam olarak 300 YTL’ yi,
geçmemek şartıyla ödenir. Bu sınırlama sadece kron ve protez bedelleri için getirilmiş olup, diğer diş tedavilerine ait bedeller, Tebliğ eki EK–7 Listesinde yer alan fiyatlar esas alınarak karşılanır.
En son tedavi tarihi esas alınarak bir yıl içinde yeniden kron yaptırılması halinde bu tedavilerin bir yıllık toplamı için ödenecek tutar yukarıda belirtilen miktarları hiç bir şekilde geçemez.
Tebliğ eki EK–7 Listesinde (*) işaretli olan tedavilere ait giderlerin karşılanabilmesi için, tedavinin konularında uzman veya doktoralı diş hekimleri tarafından yapıldığının belgelendirilmesi gerekmektedir.
Hastalar, başvurdukları Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında görevli ilgili hekim tarafından, diş tedavileri yapılmak üzere, hekimin kendisinin, eşinin veya bunların ortaklarının özel muayenehanelerine/özel sağlık kurum ve kuruluşlarına sevk edilemezler. Bu şekilde, sevki yapan ve tedaviyi sağlayan hekimin aynı olduğu veya eşi veya ortakları tarafından yapıldığı belirlenen tedavilere ait giderler ödenmeyecektir. Tek özel diş hekiminin veya özel sağlık kurum veya kuruluşunun bulunduğu yerleşim birimlerinde bu tür sevkler en yakın diğer bir yerdeki başka bir sağlık kurumuna yapılacaktır.
9. Sağlık raporlarının düzenlenmesi
9.1. Uzman hekim raporlarının düzenlenmesi
İlgili tek uzman hekim tarafından düzenlenecek olup başhekimlik mührü ve ıslak imza onayının bulunması zorunludur.
9.2. Sağlık kurulu raporlarının düzenlenmesi
İlgili daldan üç uzman hekimin katılımıyla, aynı daldan üç uzman hekim bulunmaması halinde ise ilgili dal uzmanı ile birlikte öncelikle bu uzmanlık dalına en yakın uzmanlık dalından olmak üzere başhekimin seçeceği diğer dallardan uzman hekimlerin katılımı ile en az üç uzman hekimden oluşan sağlık kurullarınca düzenlenir. Sağlık kurulu raporlarında başhekimlik mührü ve ıslak imza onayının bulunması zorunludur. İstisnai sağlık kurulu raporlarına ait düzenlemeler Tebliğde ayrıca belirtilmiştir.
10. Üremeye yardımcı yöntemler (Tüp bebek tedavisi)
Evli olmakla birlikte eşlerden herhangi birinin evlat edinilmiş çocukları hariç soybağı kurulmuş sağ çocuğunun olmaması ve uygulamaların kadının 40 (kırk) yaşına kadarki yaşamında yapılmış olması koşuluyla üremeye yardımcı yöntemler ile tedavileri ve buna ilişkin ilaç giderleri, en fazla üç uygulama (siklus) olmak üzere Kurumca karşılanır.
10.1. Tüp bebek tedavisi öncesi işlemler
10.1.1. Klasik ovulasyon indüksiyonu
Her siklus için kadın hastalıkları ve doğum uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu düzenlenecektir. Raporda, kaçıncı siklus olduğu belirtilecek ve gerekli ilaçlar kadın hastalıkları ve doğum uzman hekimi tarafından reçete edilecektir.
Raporda; tanı, uygulanacak tedavi, kullanılacak ilaçların günlük ve maksimum dozları belirtilecektir.
En fazla 3 (üç) siklus ve toplamda 4500 üniteye kadar kullanılacak gonadotropin bedelleri Kurumca karşılanır. Üç uygulamadan (siklus) sonra yapılan klasik ovulasyon indüksiyonu tedavisi için uygulanan gonadotropin bedelleri ödenmez.
Ovulasyon tetiklemesi için kullanılan Hcg (Human korionik gonadotropin) dozu, maksimum dozun dışında olup, 5000–10000 üniteyi geçemez. Üriner Hcg kullanılması halinde rapor aranmaksızın reçete edilebilir.
10.1.2. İntra uterin inseminasyon (IUI)
Klasik ovulasyon indüksiyonu için belirlenen kriterler, intrauterin inseminasyon (artifisiel inseminasyon) için de geçerlidir.
10.2. Tüp bebek tedavisi işlemleri
Tüp bebek tedavisine esas teşkil edecek sağlık kurulu raporları, kadın hastalıkları ve doğum kliniği ile üroloji kliniği (bünyesinde üroloji kliniği bulunmayan ancak, üroloji uzman hekiminin konsültan olarak görev yaptığı, eğitim veren kadın-doğum hastaneleri dâhil) bulunan üçüncü basamak sağlık kurumları tarafından düzenlenecektir.
Sağlık kurulları, iki kadın hastalıkları ve doğum uzman hekimi ve bir üroloji uzman hekiminin katılımı ile en az üç uzmandan oluşacaktır.
Sağlık kurulu raporlarında, hasta yaşı, kimlik bilgilerinin yanında, tanı, endikasyon, uygulanacak tedavi, kullanılacak ilaçların günlük ve maksimum dozları da belirtilecektir.
Sağlık kurulu raporlarında, tüp bebek tedavisini gerektiren kadına ve/veya erkeğe ait faktörlerin belirtilmesi yeterli olup, ekinde veya raporda teşhise esas belge ve bilgiler ayrıca aranmayacaktır. Ancak bu belgelerin hasta dosyasında bulunması ve gerektiğinde ibraz edilmesi zorunludur.
Tüp bebek tedavi bedelleri, sağlık kurulu raporuna istinaden Kurumla sözleşmeli Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılmış üremeye yardımcı tedavi merkezlerinde yapılması halinde ödenir.
Tebliğ eki ilaç listelerinde yer almak kaydıyla tüp bebek tedavisinde kullanılacak ilaçlar, sağlık kurulu raporuna istinaden tüp bebek tedavisinin yapıldığı üremeye yardımcı tedavi merkezi uzman hekimlerince yazılacaktır.
Tüp bebek ve klasik ovulasyon indüksiyonu + intrauterin inseminasyon uygulamalarında kullanılan ilaçlar hasta katılım payından muaf değildir.
En fazla 3 (üç) siklus ve toplamda 9000 üniteye kadar kullanılacak gonadotropin bedelleri Kurumca karşılanacaktır. Üç uygulamadan (siklus) sonra yapılan tüp bebek tedavisine ait giderler Kurumca karşılanmaz.
3 (üç) siklus boyunca yapılan klasik ovulasyon indüksiyonu ve gerektiği hallerde IUI tedavisine rağmen hastanın gebe kalamaması halinde veya 10.2.1 inci maddede belirlenen istisnalara ve kriterlere göre tüp bebek tedavisine başlanabilecektir.
Kadının yaşı 38 ve üzerinde olduğu taktirde; doğrudan tüp bebek tedavisine başlanabilir.
10.2.1. Tüp bebek tedavisine başlama kriterleri
A- Erkek faktörü:
Üro-androlojik tedaviye cevap vermeyen, oligoastenozoospermi, azoospermi, % 100 globozoospermia,
Oligoastenozoospermi vakalarında tekrarlanan incelemelerde yıkama sonrası total progresif motil sperm sayısının 5 milyondan az olması gerekmektedir.
B- Kadın faktörü:
1- Tubal faktör
a) Primer silier diskinezi - Kartegener Sendromu varlığı, eğitim ve araştırma veya üniversite hastanelerinden alınan sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmiş olgular ile laparoskopi ile onaylanmış bilateral tam tubal tıkanıklık saptanan (ağır distal tubal hastalık, bilateral organik proksimal tubal tıkanıklık, bilateral bipolar tubal tıkanıklık) veya tüp yokluğu olan olgular,
b) Ağır pelvik yapışıklık belirlenen veya tubal cerrahi (laparoskopi veya açık cerrahi ile ) sonrasında bir yıl içinde gebe kalamayan,
olgulardır.
2- Endometriozis
Hafif ve orta derece endometriozis açıklanamayan infertilite, ileri evre (evre 3–4) endometriozis ise tubal patoloji gibi değerlendirilir. (Endometriozis cerrahisi tedavisinden sonra bir yıl medikal infertilite tedavisi uygulanmış olmasına rağmen gebeliğin sağlanamadığı durumlarda veya üç siklus gonadotropinler verilerek uygulanmış ovulasyon indüksiyonu + IUI tedavisi sonrası gebelik elde edilemeyen endometriozis olgularında tüp bebek tedavisine (IVF) başlanabilir.)
3- Hormonal – ovulatuar bozukluklar
a) Oligo – anovulasyon ,
b) DSÖ Grup I-II ovulatuar bozukluklarda veya hiperprolaktinemiye bağlı anovulasyonda standart tedaviye yanıtsızlık açıklanamayan infertilite gibi değerlendirilir.
Tüp bebek uygulamasına geçilmeden önce anovulasyon nedeni ile (özellikle; PCOS olgularında tanıya dayanak teşkil eden klinik ve laboratuar bulgularının belgelenmesi koşuluyla) klasik ovulasyon indüksiyonu için gonadotropin kullanımında, ilaveten intrauterin inseminasyon (IUI) işlemi yapma zorunluluğu yoktur. Hasta üç siklus gonadotropin uygulaması sonrası (IUI olsun veya olmasın) gebe kalamıyor ise tüp bebek tedavisine başlanabilir.
C- Açıklanamayan infertilite:
Hem erkek, hem de kadının tetkiklerinin normal olmasına ve en az üç siklus gonadotropinlerle IUI uygulanmasına rağmen evlilik tarihinden itibaren 3 yıl (evlenme yaşı 35 ve üzerinde ise 1 yıl) veya daha uzun süreli gebe kalamama halinde sağlık kurulu raporu ile tüp bebek tedavisine başlanabilir.
D- Diğer endikasyonlar:
Kadın veya erkekte genetik bir hastalığın bulunması nedeniyle sağlıklı çocuk sahibi olmak amacıyla veya bir hastalığın tedavisinin başka tıbbi bir yöntemle mümkün olmaması halinde allojenik amaçlı kordon kanı temini için preimplantasyon genetik tarama yapılarak tüp bebek tedavi yöntemi uygulanabilir. Bu uygulama için, eğitim ve araştırma hastaneleri ile üniversite hastanelerinde, içinde genetik uzman hekiminin bulunduğu kurullar tarafından sağlık kurulu raporu düzenlenecektir.
10.2.2. Tüp bebek tedavisi işlem bedeli ve ödeme esasları
Tüp bebek tedavisi Tebliğ eki EK–9 Listesinde belirtilen fiyat esas alınarak ödenir. Fiyata; tüp bebek tedavisi kapsamında yapılan ovulasyon indüksiyonu, oosit aspirasyonu, sperm- oosit hazırlanması ve inkübasyonu, embriyo transferi, ICSI (mikro enjeksiyon), invaziv sperm elde etme yöntemleri, tüp bebek işlemi öncesi kadın ve erkeğe yapılan tetkik ve tahlil bedelleri ile kullanılan her türlü sarf malzemesi dahildir. Birinci ve ikinci denemelerde en fazla birer yıla kadar embriyo freezing bedeli ayrıca ödenir.
Tüp bebek tedavi bedelleri, kadın ve erkeğin farklı kamu sağlık güvencelerine sahip olması halinde tedaviye başlanılmasını gerektiren faktörlere bağlı olmaksızın, kadının kurumunca karşılanır.
Doğal yollarla veya tüp bebek yöntemiyle bir veya birden fazla çocuk sahibi olan ailelerin, daha sonra erkek ve/veya kadında gelişen kısırlığa (sekonder infertilite) bağlı olarak çocuk sahibi olamadıkları gerekçesiyle tüp bebek tedavisi yaptırmaları durumunda, bu durumları sağlık kurulu raporu ile belgelendirilse dahi tüp bebek tedavisine ait giderler Kurumca karşılanmayacaktır.
Kurumla sözleşmeli üremeye yardımcı tedavi merkezlerinde, tüp bebek kapsamında yapılan her türlü tıbbi işlemin kaydının tutulması ve tutulan kayıtların denetim esnasında ibrazı zorunludur. Bu kayıtların doğru ve sağlıklı bir şekilde tutulması ve muhafazasında, merkez sorumlusu ve ruhsat (uygunluk belgesi) sahibi kişiler, müşterek ve müteselsilen yükümlüdür. Ayrıca, evli çiftlerin çocuklarının olup olmadığı ile kadının yaşını tespit etmek için vukuatlı nüfus kayıt örneği, merkezde tutulan hasta dosyasında saklanacaktır.
40 yaşın hesaplanmasında doldurulmuş yaş esas alınacaktır. Örneğin, 08 Mart 1967 doğumlu kadının, üremeye yardımcı yöntemleri ile tedavi giderlerinin karşılanabilmesi için 08 Mart 2007 tarihinden önce tedaviye başlanmış olması gereklidir. Bu tarihten sonra uygulanacak olan takip eden denemelere (tüp bebek uygulamalarına) ait giderler ve ilaç bedelleri Kurumca karşılanmaz.
Tüp bebek tedavisi en fazla üç uygulama ile sınırlı tutulduğundan, yapılan her bir uygulamaya ait kayıtlar, Kurum elektronik ortamına işlenerek takibi yapılır.
11. Kaplıca tedavileri
Kaplıca tedavileri için, fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin de yer aldığı sağlık kurullarınca sağlık kurulu raporu düzenlenecektir. Sağlık kurulu raporunda tanı, önerilen tedavi, seans ve gün sayısı bilgilerinin yer alması zorunludur.
Kurumla sözleşmesi bulunan sağlık kurumları tarafından düzenlenen sağlık kurulu raporu ile kaplıca tedavisine gerek görülenler, “Sağlık Bakanlığınca İşletme İzni Verilen Kaplıca Tesislerinin Listesi”nde (EK–4) yer alan kaplıcalara doğrudan müracaat edebilirler.
Tebliğ eki EK–4 Listesinde yer almayan kaplıcalarda tedavi görenlerin, kaplıca tedavilerine ait bedeller Kurumca karşılanmayacaktır.
Kaplıca tedavilerine ait giderler, hasta tarafından karşılanacak olup tedaviye ilişkin fatura ve sağlık kurulu raporuna dayanılarak her bir gün için bir adet olmak üzere, Tebliğ eki EK–8 Listesinde 702.020 kodu ile yer alan “banyo-kaplıca” bedeli hastaya ödenecek olup, Tebliğde yer alan diğer işlemler faturalandırılsa dahi bedelleri ödenmez.
12. Reçete ile ilaç kullanım raporu ve ilaç yazım ilkeleri
İlaç bedellerinin Kurum tarafından ödenebilmesi için, reçete yazımında ve rapor düzenlenmesinde aşağıda belirtilen hususlar uygulanacaktır.
12.1. Reçete ve ilaç kullanım raporlarının düzenlenmesi
12.1.1. Ayaktan tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilere ayakta tedavi sırasında kullanılması gerekli görülen ilaçlar için, sağlık karnelerinde bulunan reçetelerin kullanılması zorunludur. Ancak bu kişilerden sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri devredilen SSK tarafından yürütülüp sağlık karnelerinin reçete sayfaları biten ve yenilenmeyenler için sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşlarının reçeteleri kullanılır.
Düzenlenen reçetelerde mutlaka teşhis yer alacaktır. Teşhislerde kısaltma yapılmayacaktır. Reçetede yazılı ilaçlar ile teşhis arasında, Tebliğde teşhise dayalı düzenleme yapılan ilaçlar hariç endikasyon uyumu aranmayacaktır.
Reçetelerde, hekimin adı soyadı, kuruluş/kurumun adı, hekimin ana uzmanlık dalı ile birlikte var ise yan uzmanlık dalı, asistanlar için ihtisas yaptığı uzmanlık dalı ve hekimin diploma numarası veya Sağlık Bakanlığınca verilen doktor diploma tescil numarası bilgileri ve hekimin ıslak imzası mutlaka yer alacaktır. Ayrıca reçetelerde hasta adı soyadı, Kurum sicil/tahsis numarası, reçete tanzim tarihi ve protokol numarası yer alacaktır. İmza dışındaki bilgiler, el yazısı ile yazılabileceği gibi kaşe veya bilgisayar ortamında veya hastane otomasyon sistemleri tarafından basılan etiketin/barkodun yapıştırılması şeklinde olabilir. Bu reçetelerde, kurum başhekiminin onayı ve mühür aranmayacaktır.
Yabancı ülkelerle yapılan “Sosyal Güvenlik Sözleşmeleri” kapsamında Kurum tarafından sağlık hizmeti verilen kişiler için düzenlenecek reçetelere, sağlık yardım hakkını veren ülkenin adı ayrıca yazılacaktır.
Teşhisi yazılmayan, ilgili hekimin ıslak imzası ve bilgileri bulunmayan reçeteler eczaneler tarafından kabul edilmeyecektir.
Üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastanelerinde ihtisas yapan asistanlar ile üst ihtisas yapmakta olan uzman hekimler, eğitim aldıkları branş uzman hekiminin yazması gereken ilaçlar ile Tebliğ ve eki listelerde uzman hekimlerce yazılabileceği belirtilen ilaçları yazabilir.
Herhangi bir uzman hekim tarafından reçete edilebilen tüm ilaçlar, aynı uzmanlık eğitimi üzerine yan dal uzmanlığı yapmış olan hekimlerce de reçete edilebilecektir.
Sağlık Bakanlığınca aile hekimliği sözleşmesi yapılan veya yetkilendirilen hekimler, aile hekimliği uzman hekiminin yazabildiği tüm ilaçları reçete edebilirler.
İlaç kullanım raporuna istinaden yazılacak ilaçlar, Tebliğ ve eki listelerde aksine bir hüküm olmadıkça, tüm hekimler tarafından reçete edilebilir.
12.1.2. Yatarak tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi
Yatarak tedavilerde hastanede kullanılacak ilaçların hastane tarafından temini zorunludur. Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurumlarında yapılan yatarak tedavilere ait faturalarda yer alan ilaç bedelleri, ayrıca belirtilmek kaydıyla faturaların Kuruma teslim tarihinden itibaren 15 gün içinde avans olarak ödenir. Bu avans, tedavi faturalarının kesin ödemesi sırasında mahsup edilmek suretiyle kapatılır.
Sağlık kurumlarında yapılan tedavilerde kullanılan ilaçların sağlık kurumunca temin edilme zorunluluğu, resmi sağlık kurumları için Tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 120 gün sonra uygulamaya konulacaktır. Bu süre içerisinde; resmi sağlık kurumlarınca çeşitli nedenlerle temin edilemeyen ilaçlar, hak sahiplerinin sağlık karnelerine, reçete düzenleme ilkelerine uyularak yazılması halinde “ECZANEMİZDE YOKTUR, YATAN HASTA” kaşesi basılıp başhekimlik onayı ile sözleşmeli eczanelerden temin edilebilir. Sağlık kurumlarında yatan hastalar için düzenlenen reçete muhteviyatı ilaçların rasyonel kullanımını sağlamak amacıyla, eczanelerden dönüşümlü olarak temini hususunda sağlık kurumları, Türk Eczacıları Birliği Merkez Heyeti ile işbirliği yapabilir. Bu uygulamaya ilişkin usul ve esaslar, Kurum ile Türk Eczacıları Birliği Merkez Heyeti tarafından müştereken belirlenir. Bu şekilde düzenlenen reçeteler 5 günlük maksimum tedavi dozunu geçmeyecektir. Bilahare ilacın hastane eczanesince temin edilememesi ve tedavinin devam ettiği durumlarda “doz” bitiminde yeniden reçete yazılması mümkündür. Ancak, sağlık kurumlarında uzun süre yatarak tedavi gören tüberküloz hastalarına, kullanım dozu belgelenmek kaydıyla l (bir) aylık miktarda tüberküloz ilaçları yazılabilir.
Yatarak tedavilerde kullanılan ilaçlar için, 12.2 nci maddede belirtilen 4 kalem ilaç sınırlaması dikkate alınmaz.
12.1.3. İlaç kullanım raporlarının düzenlenmesi
İlaç kullanım rapor formatları konusunda Sağlık Bakanlığı düzenlemelerine uyula |
